| A. Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas | |||
|---|---|---|---|
| 1. Pelayanan Rawat Jalan | |||
| No | Kategori Pelayanan | Tarif/Kunjungan | Keterangan |
| 1 | Pelayanan Rawat Jalan | 10.000 |
1. Bagi penduduk ber-KTP Kabupaten Karawang tidak dipungut tarif layanan 2. Tarif tersebut sudah termasuk obat/bahan habis pakai 3. Tarif tersebut belum termasuk biaya pemeriksaan kunjungan |
| 2 | Kunjungan UGD Puskesmas | 15.000 | |
| 3 | Kunjungan Puskesmas Pembantu | 10.000 | |
| 4 | Kunjungan Puskesmas Keliling | 10.000 | |
| 5 | Kunjungan Polindes | 10.000 | |
2. Pelayanan Tindakan Kesehatan Umum
| Komponen Pelayanan | Tarif/Kunjungan | Satuan | |
|---|---|---|---|
| Umum/Mandiri | BPJS/KS | ||
| a. Pelayanan Klinik Umum | |||
| Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) | 75.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) | 15.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pemasangan Kateter | 30.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pelepasan Kateter | 30.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindik daun telinga | 30.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pemasangan Bidai | 50.000 | 0 | Per Tindakan |
| Bilas Lambung | 100.000 | 0 | Per Tindakan |
| Penanganan Kasus dengan Injeksi | 0 | 0 | Per Tindakan |
| Penanganan Kasus dengan Nebulizer | 25.000 | 0 | Per Tindakan |
| b. Pelayanan Bedah | |||
| Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi | 50.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 5 Jahitan | 60.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Berikutnya | 10.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Angkat Jahitan | 20.000 | 0 | Per Tindakan |
| Ganti Balutan | 10.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Ekstraksi Kuku | 50.000 | 0 | Per Tindakan |
| Angkat kutil/tahi lalat | 50.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Sirkumsisi | 200.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Perawatan Luka | 15.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Perawatan Luka Bakar s.d. 10% | 30.000 | 0 | Per Tindakan |
| Tindakan Daun Telinga | 30.000 | 0 | Per Tindakan |
| Ekstraksi Cerumen Prop Telinga | 25.000 | 0 | Per Tindakan |
| Ekstraksi Corpus Alineum (THT) | 25.000 | 0 | Per Tindakan |
c. Laboratorium
| Komponen Pelayanan | Umum/Mandiri | BPJS/KS | Satuan |
|---|---|---|---|
| 1) Laboratorium Sederhana | |||
| Hb Sahli | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Hb Stik | 12.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| LED | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Golongan Darah | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Golongan Darah Sewaktu | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Cholesterol LDL Direct | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Urin rutin | 25.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| 2) Kimia Darah | |||
| Gula Darah Sewaktu | 15.000 | 10.000 | Per Pemeriksaan sesuai indikasi medis |
| Gula Darah Puasa | 15.000 | Per Pemeriksaan sesuai indikasi medis | |
| Gula Darah PP | 20.000 | Per Pemeriksaan sesuai indikasi medis | |
| Cholesterol Total | 30.000 | 45.000 | Per Pemeriksaan |
| Cholesterol HDL (High Density Lipoprotein) | 35.000 | 45.000 | Per Pemeriksaan |
| Cholesterol LDL (Low Density Lipoprotein) | 35.000 | 60.000 | Per Pemeriksaan |
| Trigliserida | 35.000 | 50.000 | Per Pemeriksaan |
| Asam Urat | 30.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Ureum | 30.000 | 30.000 | Per Pemeriksaan |
| Kreatinin | 30.000 | 30.000 | Per Pemeriksaan |
| 3) Hematologi | |||
| Darah Lengkap (Hb, Leko, Trombo, Ery, MCV, MCH, MCHC, Hematokrit, Diff Count, LED) | 40.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Darah rutin (Hb, Leko, Trombo, Hematokrit) | 25.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Hb, Photometer | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Jumlah Lekosit, Mikroskopis | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Jumlah Trombosit, Mikroskopis | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| LED | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Golongan Darah tanpa rhesus | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Golongan Darah dengan rhesus | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Hematokrit, Mikrohematokrit | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Jumlah Eritrosit, Mikroskopis | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Jumlah Eosinofil, Mikroskopis | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Jumlah Retikulosit, Mikroskopis | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Jumlah Jenis Lekosit (diff), Mikroskopis | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Morfologi Darah Tepi, morfologi | 40.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Waktu Pendarahan | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Waktu Pembekuan | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Rumple Leed | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Retraksi Bekuan | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| 4) Urinologi | |||
| Urin Rutin | 25.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Urin Lengkap | 30.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Reduksi Glukosa | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Protein | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Sedimen | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Tes Kehamilan | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Bilirubin | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Keton | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| 5) Lain-Lain | |||
| Sputum/Dahak | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Faeces Rutin | 20.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| d. Pemeriksaan Faeces | |||
| Faeces rutin (Makroskopis, mikroskopis) | 20.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Darah samar | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Sisa pencernaan (protein, karbohidrat, lemak) | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| e. Mikrobiologi | |||
| Mikroskopis GO | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis BTA | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Lepra | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Candida | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Diphterie | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Jamur/Fungi | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis malaria/filaria | 25.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Trichomonas | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Amoeba | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Telur Cacing | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Sarcoptes Scabei | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Mikroskopis Schistosoma | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Telur Cacing Konsentrasi | 15.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Telur Cacing Metode Kato Katz | 20.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| f. Imunologi | |||
| Tes Kehamilan | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| g. Hepatitis | |||
| HbsAg Rapid Test | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Anti HBs Titer | 40.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| HBeAg Rapid | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Anti Hbe | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Anti HCV/Rapid Test | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| h. HIV | |||
| Anti HIV skrining/Rapid Test | 300.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Skrining lengkap | 100.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Test HIV | 0 | 0 | Per Pemeriksaan |
| i. Penyakit Infeksi | |||
| Widal/Aglutinasi | 40.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Widal Kualitatif | 10.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Syphylis/Rapid Test | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| RPR/VDRL/Aglutinasi | 40.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| TPHA/IHA | 40.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| TPHA Titer/IHA | 45.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| j. Elektromedik | |||
| Pemeriksaan USG (Ultrasonographi) Tanpa Ekspertise | 50.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Pemeriksaan EKG (Electrocardiographi) Tanpa Ekspertise | 35.000 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Pemeriksaan Fetal Doppler | 0 | 0 | Per Pemeriksaan |
| Konsultasi hasil USG, EKG, Rontgen ke Dokter Spesialis | 15.000 | 0 | Per Konsul |
3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
| Komponen Pelayanan | Umum/Mandiri | BPJS Non Kapitasi | KS | Satuan |
|---|---|---|---|---|
| a. Pelayanan Keluarga Berencana | ||||
| Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) | 0 | 100.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) | 0 | 100.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pemasangan Implant | 0 | 100.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pelepasan Implant | 0 | 100.000 | 0 | Per Tindakan |
| Injeksi KB | 0 | 15.000 | 0 | Per Tindakan |
| Penanganan Komplikasi KB | 0 | 125.000 | 0 | Per Tindakan |
| Pelayanan Keluarga Berencana Metode Operasi Pria (KBMOP)/Vasektomi | 0 | 350.000 | 0 | Per Tindakan |
| b. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak | ||||
| Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) Rutin | 200.000 | 200.000 | 200.000 | 4x Pemeriksaan |
| Partus Normal Asuhan Kebidanan | 700.000 | 700.000 | 700.000 | Per Tindakan |
| Persalinan Pervaginal Normal oleh Dokter | 800.000 | 800.000 | 800.000 | Per Paket |
| Partus dengan Penyulit (PONED) | 950.000 | 950.000 | 950.000 | Per Tindakan |
| Placenta Manual | 175.000 | 175.000 | 175.000 | Per Tindakan |
| c. Lain-Lain | ||||
| Pengambilan Spesimen Pap Smear | 125.000 | 125.000 | 125.000 | Per Tindakan |
| Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam Asetat) | 0 | 25.000 | 0 | Per Tindakan |
| Terapi Krio | 150.000 | 150.000 | 150.000 | Per Tindakan |
| Pemeriksaan Test Rapid Antigen Covid 19 | 99.000 | 99.000 | 99.000 | Per Tindakan |
Keterangan:
Pemeriksaan yang termasuk program dinas (gratis) :
- TB Paru dan Kusta/BTA
- Ibu Hamil (HB, Protein Urine, HIV)
- PMS (HIV, Siphilis, HBSAG)
- IVA;
- Pelayanan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
| Jenis Tindakan | Tarif |
|---|---|
| Pencabutan Gigi | |
| Pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi | 25.000/gigi |
| Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi/penyulit | 40.000/gigi |
| Pencabutan gigi dewasa mudah | 50.000/gigi |
| Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit | 75.000/gigi |
| Penambalan Gigi | |
| Penambalan sementara | 30.000/gigi |
| Penambalan permanen Glass Ionomer kecil | 50.000/gigi |
| Penambalan permanen Glass Ionomer besar | 75.000/gigi |
| Penambalan Komposit/LC kecil | 75.000/gigi |
| Penambalan Komposit/LC besar | 100.000/gigi |
| Pulp Capping | 50.000/gigi |
| Perawatan dan Lain-Lain | |
| Pembersihan karang gigi per rahang | 75.000/rahang |
| Open bur abses | 30.000/gigi |
| Grinding oklusi | 20.000/gigi |
| Perawatan topical aplikasi Fluor | 20.000/rahang |
| Perawatan fissure sealant | 35.000/gigi |
| Buka jahitan gigi | 20.000/kunjungan |
| Penanggulangan dry socket | 50.000/gigi |
| Kontrol post pencabutan gigi | 20.000/gigi |
5. Pelayanan Kesehatan Lainnya
| Komponen Pelayanan | Umum/Mandiri | BPJS/KS | Satuan |
|---|---|---|---|
| Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care) | 0 | 0 | Per Kunjungan |
| Konsultasi Gizi | 0 | 0 | Per Kunjungan |
| Pemeriksaan Buta Warna | 0 | 0 | Per Kunjungan |
| Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat untuk Pelajar | 5.000 | 0 | Per Kunjungan |
| Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat untuk Umum | 10.000 | 0 | Per Kunjungan |
| Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat Calon Jamaah Haji | 50.000 | 0 | Per Jamaah |
| Oksigen | 0 | 0 | Per Jam |
| Visum Luar | 100.000 | 0 | Per Tindakan |
| Fogging pemberantasan penyakit demam berdarah APS (Atas Permintaan Sendiri) | 300.000 | 0 | Per Lokasi (300 Rumah) |
| Konsultasi kesehatan lingkungan | 0 | 0 | Per Kunjungan |
| Jarak | Per Pemakaian (Rp) |
|---|---|
| 1) Dibawah 10 km | 200.000 |
| 2) 10 km - 20 km | 300.000 |
| 3) > 20 km dalam kabupaten | 400.000 |
| 4) Luar Kabupaten | 200.000 + 5.000/km + biaya tol |
Keterangan:
- Harus ada sopir dan perawat/bidan
- Ambulance khusus untuk Pasien Gawat Darurat
- Penggunaan Ambulance keluar Kabupaten yang harus menginap, biaya penginapan dan makan bagi sopir dan tenaga lainnya, serta biaya tol ditanggung oleh penyewa.
0 Komentar